ADAPTACION LENTES DE CONTACTO, POST-LASIK

Para el tratamiento de los problemas refractivos existen diferentes métodos que ayudan a mejorar la disminución visual causada por las ametropías (miopía, hipermetropía, astigmatismo, etc.).  el Laser Assisted in Situ Keratomileusis (LASIK) es la técnica más practicada. Aunque es un procedimiento seguro, tiene limitaciones. 

Los exámenes prequirúrgicos, como las topografías por elevación, la evaluación de espesores, la tomografía de coherencia óptica (OCT por su sigla en inglés), el Ocular Response Analyzer (ORA), la edad del paciente y la evaluación optométrica adecuada (reflejos retinoscópicos, agudeza visual, disposición de las sombras) son aspectos fundamentales para entender el funcionamiento de la biomecánica corneal. 

En estos casos, la córnea, después de la intervención, no es capaz de soportar la presión intraocular normal del ojo y se convierte progresivamente en ectásica.

Para mejorar las condiciones visuales de los pacientes cuando la córnea se descompensa y requiere un manejo quirúrgico como el trasplante corneal, los lentes de contacto esclerales se convierten en una excelente opción.

METODOLOGÍA

Se evaluó un caso clínico con córnea irregular (queratoplastia penetrante e infiltrado fibroso), luego de considerar los datos de la historia clínica (anamnesis, agudeza visual en escala Snellen, oftalmoscopia, biomicroscopía). La selección y adaptación de los lentes de contacto se desarrolló con base en las respectivas instrucciones del fabricante. La adaptación se consideró óptima, ya que alcanzó el máximo de agudeza visual en la escala Snellen y se aseguró un respeto de la integridad de las estructuras oculares. El presente caso cuenta con el consentimiento informado del paciente.

TECNICA DE RECOLECCION DE INFORMACION VISUAL 

La toma de las fotografías se efectuó en un consultorio, con una cámara réflex Canon T3i, más un lente de 100 mm, un trípode Vanguard Since 1986 serie 70 y una lámpara de hendidura con diversas iluminaciones (difusa, paralelepípedo, dispersión escleral, azul cobalto, filtro amarillo); así mismo, se utilizaron tinciones vitales (fluoresceína tradicional y verde lizamina) para valorar la adaptación y la superficie ocular.

CASO CLÍNICO

Paciente de 39 años, sexo femenino, laboralmente activo; remitido de cardiología para adaptación de lente de contacto especial. Como antecedentes previos a la adaptación, el paciente once años atrás se realizó una cirugía refractiva LASIK en ambos ojos. la visión en el ojo izquierdo (OI), con evolución de dos años; el ojo derecho (OD) se encontraba en perfectas condiciones.  El diagnóstico hallado fue ectasia tardía post-LASIK.  en el OI; sin embargo, después de un mes, el paciente presenta una infección ocular (celulitis y queratitis infecciosa), por lo que se efectuó una extrusión y recolocación del implante en la zona intraestromal superior. Diez meses después el paciente regresa a consulta y reporta una agudeza visual de 20/200, que mejora con estenopeico a 20/60. En el examen biomicroscópico el especialista observa cicatriz de LASIK, que muestra un área de derretimiento de flap, ocupa cuadrantes temporales y deja un cordón fibroso que atraviesa el eje visual. Se ordena queratoplastia penetrante en el OI por leucoma central y ectasia corneal. Así, se desarrolla el procedimiento y luego de cinco meses de tener el botón corneal el paciente asiste por urgencias a oftalmología al presentar pérdida de la visión, sensación de cuerpo extraño y fotofobia. 

El diagnóstico encontrado fue una úlcera corneal bacteriana. El corneólogo procede a estabilizar la infección, pero el paciente queda con restos de fibrina hacia las 7-8 corneales sobre el lecho donante. Luego de un año de controles periódicos, el paciente llega remitido para la adaptación de un lente de contacto en el OI.

AGUDEZA VISUAL SIN RX

OD: 20/30. 

OI: 20/400.

BIOMICROSCOPÍA

OD: superficie ocular normal, córnea con cicatriz de LASIK, segmento anterior sano. 

OI: córnea con injerto transparente en la zona central, fibrosis hacia las 7-8, hiperemia conjuntiva bulbar expuesta; no presenta tinción corneal en la valoración con fluoresceína.

OFTALMOSCOPIA 

OD: fondo de ojo normal, mácula sana, relación arteria vena 2/3, papila de bordes definidos, excavación 0,3. 

OI: fondo de ojo normal, mácula sana, relación arteria vena 2/3, papila de bordes definidos, excavación 0,3.

REFRACCIÓN 

OD: N −1,75 × 25; AV: 20/20.

OI: −7,00-10,00 × 135 (sombras en tijera, fórmula tentativa); 

AV: 20/50; pH: 20/30.}

PARÁMETROS DE ADAPTACIÓN DEL LENTE DE CONTACTO DEL OI

Después de discutir con el paciente las opciones de lentes para su tratamiento, se decidió adaptar un lente de contacto de apoyo escleral.

 se utilizó el pentacam del paciente (no se anexa por conflicto de intereses) para escoger el lente de prueba y se llevó a cabo su inserción, según las especificaciones del fabricante. Así mismo, se usó solución salina sin conservantes y fluoresceína para el desarrollo de los diversos aspectos de la prueba, en la que se evaluaron tres aspectos.

•Clearence (entre 200-400 micras).

• Zona de transición (mínimo 100 micras).

• Zona de apoyo escleral (no blanching, no seattling en conjuntiva).

 La sobrerrefracción encontrada para el OI fue de −4,25, con la cual el paciente alcanzó una agudeza visual lejana de 20/20 (escala Snellen) y una visión próxima de 0,50 m. Así, se procedió a dejar el lente de apoyo escleral por cuatro horas; luego, el paciente regresó al consultorio y se valoró nuevamente el funcionamiento del lente en el biomicroscopio.

Este lente resultó ser el lente final, con las mismas características de CB, diámetro, material y sagita; únicamente se cambió su poder a −7,25. Se solicitó al laboratorio el lente definitivo; luego, se le enseñó al paciente cómo colocárselo con ayuda de chupas, qué tipo de solución salina sin conservantes (unidosis) usar, qué tipo de lágrima sin preservante aplicarse y se le indicó que debía realizarse un OCT de cámara anterior. 

El paciente se efectúa el OCT recomendado, en el que se revisaron los datos objetivos de la adaptación. Se encontró un clearance central de 220 micras, la zona de transición nasal presentó 186 micras, el área de transición nasal tuvo una mínima de 179 micras y en las zonas de apoyo escleral se observó un buen aterrizaje del lente de contacto. 

CONTROL Y SEGUIMIENTO

Luego de la adaptación del lente de contacto de apoyo escleral, se llevó a cabo un seguimiento constante en el OI del paciente. El primer control se efectuó a la semana de la adaptación: se encontró un ojo completamente tranquilo, sin presencia de blanching o seattling en conjuntiva (17); la córnea se evaluó bajo lámpara de hendidura con y sin el lente puesto; se desarrolló tinción con fluoresceína y se observó un tejido completamente sano y sin signos de queratitis. El segundo control se efectuó a los 15 días de la adaptación y se evaluó el perfil del lente.

DISCUSIÓN 

La córnea es de suma importancia en la salud del sistema visual, debido a su poder refractivo y su facultad de preservar y proteger al ojo de las agresiones del medio ambiente; además, esta estructura posee una alta sensibilidad. Está constituida por seis capas que mantienen la transparencia, la función y la calidad óptica, para que los rayos de luz enfoquen sobre la retina (18). Por ello, cualquier daño en sus estructuras o cambio en su biomecánica puede traer consecuencias graves para la visión. Actualmente, la cirugía refractiva es una de las técnicas más usadas en la oftalmología para modificar el estado refractivo del ojo. Existen varios métodos como la queratotomía radial, el Photorefractive Keratectomy (PKR), el LASIK y la implantación de lentes facorrefractivas (19); no obstante, en la gran mayoría de los casos el LASIK es la técnica más usada. Este tipo de intervención se efectúa en la córnea, por lo que cualquier error o mal manejo de los procedimientos prequirúrgicos, durante la cirugía y posquirúrgicos pueden alterar de manera permanente la calidad de vida de las personas, como en el caso de este paciente, en el que la extensa irregularidad central y periférica que se presenta en la córnea de su OI, por los daños descritos, llevan a una disminución notable de su visión y, a la vez, generan un impacto negativo en sus actividades cotidianas.

Aún con toda esta problemática, existen áreas como la contactología en las que este tipo de complicaciones pueden tener un excelente manejo. Para este caso, el uso o adaptación de un lente de contacto con un diámetro de 15,0 mm fue la mejor opción. Aunque los lentes RGP son el estándar de referencia para la rehabilitación de los problemas de córnea irregular, este tipo de lente no es siempre el apropiado, debido a la asimetría que presenta la córnea después de un procedimiento como la queratoplastia penetrante, ya que las curvas exhiben variación tanto en el centro como en la unión de la córnea donada y a menudo esto causa una posible descentración del lente RGP o, incluso, su completa expulsión. Además, es posible que la interacción del lente de contacto RGP con una córnea trasplantada genere lesiones corneales recurrentes, como daños epiteliales, microtraumas, disrupciones del estroma anterior e inflamación ocular consecutiva

REFERENCIAS
1. Randleman JB, Dawson DG, Grossniklaus HE, McCarey BE, Edelhauser HF. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: Implications for refractive surgery. J Refract Surg. 2008;24(1):S85- 9.
2. Andreassen TT, Simonsen AH, Oxlund H. Biomechanical properties of keratoconus and normal corneas. Exp Eye Res. 1980;31(4):435-41.
3. Santhiago M, Giacomin N, Smadja D, Bechara S. Ectasia risk factors in refractive surgery. Clin Ophthalmol. 2016;10:713-8. 4. Rossé Toledo A, Dávila García E. Diagnóstico y manejo de las ectasias corneales primarias con lentes de contacto. 1ª ed. Bogotá: D`vinni; 2012. 5. Rodríguez MF. Inmunología ocular. 1ª ed. Bogotá: Unisalle; 2012.