Para el tratamiento de los problemas refractivos
existen diferentes métodos que ayudan a mejorar
la disminución visual causada por las ametropías
(miopía, hipermetropía, astigmatismo, etc.). el Laser Assisted in Situ
Keratomileusis (LASIK) es la técnica más practicada.
Aunque es un procedimiento seguro, tiene
limitaciones.
Los exámenes prequirúrgicos, como las topografías
por elevación, la evaluación de espesores, la
tomografía de coherencia óptica (OCT por su sigla
en inglés), el Ocular Response Analyzer (ORA),
la edad del paciente y la evaluación optométrica
adecuada (reflejos retinoscópicos, agudeza visual,
disposición de las sombras) son aspectos fundamentales
para entender el funcionamiento de la
biomecánica corneal.
En estos
casos, la córnea, después de la intervención, no
es capaz de soportar la presión intraocular normal
del ojo y se convierte progresivamente en ectásica.
Para mejorar las condiciones visuales de los pacientes
cuando la córnea se descompensa y requiere
un manejo quirúrgico como el trasplante corneal,
los lentes de contacto esclerales se convierten en
una excelente opción.
METODOLOGÍA
Se evaluó un caso clínico con córnea irregular
(queratoplastia penetrante e infiltrado fibroso),
luego de considerar los datos de la historia clínica
(anamnesis, agudeza visual en escala Snellen,
oftalmoscopia, biomicroscopía). La selección y
adaptación de los lentes de contacto se desarrolló
con base en las respectivas instrucciones del fabricante. La adaptación se consideró óptima,
ya que alcanzó el máximo de agudeza visual en
la escala Snellen y se aseguró un respeto de la
integridad de las estructuras oculares. El presente
caso cuenta con el consentimiento informado
del paciente.
TECNICA DE RECOLECCION DE INFORMACION VISUAL
La toma de las fotografías se efectuó en un consultorio,
con una cámara réflex Canon T3i, más
un lente de 100 mm, un trípode Vanguard Since
1986 serie 70 y una lámpara de hendidura con
diversas iluminaciones (difusa, paralelepípedo,
dispersión escleral, azul cobalto, filtro amarillo);
así mismo, se utilizaron tinciones vitales (fluoresceína
tradicional y verde lizamina) para valorar la
adaptación y la superficie ocular.
CASO CLÍNICO
Paciente de 39 años, sexo femenino, laboralmente
activo; remitido de cardiología para adaptación
de lente de contacto especial. Como antecedentes
previos a la adaptación, el paciente once años atrás
se realizó una cirugía refractiva LASIK en ambos
ojos. la visión en el ojo izquierdo (OI), con evolución
de dos años; el ojo derecho (OD) se encontraba
en perfectas condiciones. El diagnóstico hallado
fue ectasia tardía post-LASIK. en el OI; sin
embargo, después de un mes, el paciente presenta
una infección ocular (celulitis y queratitis
infecciosa), por lo que se efectuó una extrusión
y recolocación del implante en la zona intraestromal
superior. Diez meses después el paciente
regresa a consulta y reporta una agudeza visual
de 20/200, que mejora con estenopeico a 20/60.
En el examen biomicroscópico el especialista
observa cicatriz de LASIK, que muestra un área de derretimiento de flap, ocupa cuadrantes temporales
y deja un cordón fibroso que atraviesa el eje
visual. Se ordena queratoplastia penetrante en el
OI por leucoma central y ectasia corneal. Así, se
desarrolla el procedimiento y luego de cinco meses
de tener el botón corneal el paciente asiste por
urgencias a oftalmología al presentar pérdida de
la visión, sensación de cuerpo extraño y fotofobia.
El diagnóstico encontrado fue una úlcera corneal
bacteriana. El corneólogo procede a estabilizar la
infección, pero el paciente queda con restos de
fibrina hacia las 7-8 corneales sobre el lecho donante.
Luego de un año de controles periódicos,
el paciente llega remitido para la adaptación de
un lente de contacto en el OI.
AGUDEZA VISUAL SIN RX
OD: 20/30.
OI: 20/400.
BIOMICROSCOPÍA
OD: superficie ocular normal, córnea con cicatriz
de LASIK, segmento anterior sano.
OI: córnea con injerto transparente en la zona
central, fibrosis hacia las 7-8, hiperemia conjuntiva
bulbar expuesta; no presenta tinción corneal en
la valoración con fluoresceína.
OFTALMOSCOPIA
OD: fondo de ojo normal, mácula sana, relación
arteria vena 2/3, papila de bordes definidos, excavación
0,3.
OI: fondo de ojo normal, mácula sana, relación
arteria vena 2/3, papila de bordes definidos, excavación
0,3.
REFRACCIÓN
OD: N −1,75 × 25; AV: 20/20.
OI: −7,00-10,00 × 135 (sombras en tijera, fórmula
tentativa);
AV: 20/50; pH: 20/30.}
PARÁMETROS DE ADAPTACIÓN DEL LENTE DE CONTACTO DEL OI
Después de discutir con el paciente las opciones
de lentes para su tratamiento, se decidió adaptar
un lente de contacto de apoyo escleral.
se utilizó el pentacam del
paciente (no se anexa por conflicto de intereses)
para escoger el lente de prueba y se llevó a cabo su
inserción, según las especificaciones del fabricante.
Así mismo, se usó solución salina sin conservantes
y fluoresceína para el desarrollo de los diversos
aspectos de la prueba, en la que se evaluaron tres
aspectos.
•Clearence (entre 200-400 micras).
• Zona de transición (mínimo 100 micras).
• Zona de apoyo escleral (no blanching, no
seattling en conjuntiva).
La sobrerrefracción encontrada para el OI fue
de −4,25, con la cual el paciente alcanzó una
agudeza visual lejana de 20/20 (escala Snellen)
y una visión próxima de 0,50 m. Así, se procedió
a dejar el lente de apoyo escleral por cuatro horas;
luego, el paciente regresó al consultorio y se
valoró nuevamente el funcionamiento del lente
en el biomicroscopio.
Este lente resultó ser el lente final, con las mismas
características de CB, diámetro, material y
sagita; únicamente se cambió su poder a −7,25.
Se solicitó al laboratorio el lente definitivo; luego, se le enseñó al paciente cómo colocárselo con
ayuda de chupas, qué tipo de solución salina sin
conservantes (unidosis) usar, qué tipo de lágrima
sin preservante aplicarse y se le indicó que
debía realizarse un OCT de cámara anterior.
El
paciente se efectúa el OCT recomendado, en el
que se revisaron los datos objetivos de la adaptación.
Se encontró un clearance central de 220
micras, la zona de transición nasal presentó 186
micras, el área de transición nasal tuvo una mínima de 179 micras y en las zonas de apoyo escleral se
observó un buen aterrizaje del lente de contacto.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Luego de la adaptación del lente de contacto de
apoyo escleral, se llevó a cabo un seguimiento
constante en el OI del paciente. El primer control
se efectuó a la semana de la adaptación: se
encontró un ojo completamente tranquilo, sin
presencia de blanching o seattling en conjuntiva
(17); la córnea se evaluó bajo lámpara de hendidura
con y sin el lente puesto; se desarrolló tinción
con fluoresceína y se observó un tejido completamente
sano y sin signos de queratitis. El segundo
control se efectuó a los 15 días de la adaptación y
se evaluó el perfil del lente.
DISCUSIÓN
La córnea es de suma importancia en la salud del
sistema visual, debido a su poder refractivo y su
facultad de preservar y proteger al ojo de las agresiones
del medio ambiente; además, esta estructura
posee una alta sensibilidad. Está constituida por
seis capas que mantienen la transparencia, la función
y la calidad óptica, para que los rayos de luz
enfoquen sobre la retina (18). Por ello, cualquier
daño en sus estructuras o cambio en su biomecánica
puede traer consecuencias graves para la
visión. Actualmente, la cirugía refractiva es una
de las técnicas más usadas en la oftalmología para
modificar el estado refractivo del ojo. Existen
varios métodos como la queratotomía radial, el
Photorefractive Keratectomy (PKR), el LASIK y
la implantación de lentes facorrefractivas (19); no
obstante, en la gran mayoría de los casos el LASIK
es la técnica más usada. Este tipo de intervención
se efectúa en la córnea, por lo que cualquier error o mal manejo de los procedimientos prequirúrgicos,
durante la cirugía y posquirúrgicos pueden alterar
de manera permanente la calidad de vida de las
personas, como en el caso de este paciente, en el
que la extensa irregularidad central y periférica que
se presenta en la córnea de su OI, por los daños
descritos, llevan a una disminución notable de su
visión y, a la vez, generan un impacto negativo en
sus actividades cotidianas.
Aún con toda esta problemática, existen áreas
como la contactología en las que este tipo de complicaciones
pueden tener un excelente manejo.
Para este caso, el uso o adaptación de un lente
de contacto con un diámetro de 15,0 mm fue la
mejor opción. Aunque los lentes RGP son
el estándar de referencia para la rehabilitación
de los problemas de córnea irregular, este tipo
de lente no es siempre el apropiado, debido a la
asimetría que presenta la córnea después de un
procedimiento como la queratoplastia penetrante,
ya que las curvas exhiben variación tanto en el
centro como en la unión de la córnea donada y
a menudo esto causa una posible descentración
del lente RGP o, incluso, su completa expulsión.
Además, es posible que la interacción del lente
de contacto RGP con una córnea trasplantada
genere lesiones corneales recurrentes, como daños epiteliales, microtraumas, disrupciones del estroma
anterior e inflamación ocular consecutiva
REFERENCIAS
1. Randleman JB, Dawson DG, Grossniklaus HE, McCarey BE, Edelhauser HF. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: Implications for refractive surgery. J Refract Surg. 2008;24(1):S85- 9.
2. Andreassen TT, Simonsen AH, Oxlund H. Biomechanical properties of keratoconus and normal corneas. Exp Eye Res. 1980;31(4):435-41.
3. Santhiago M, Giacomin N, Smadja D, Bechara S. Ectasia risk factors in refractive surgery. Clin Ophthalmol. 2016;10:713-8. 4. Rossé Toledo A, Dávila García E. Diagnóstico y manejo de las ectasias corneales primarias con lentes de contacto. 1ª ed. Bogotá: D`vinni; 2012. 5. Rodríguez MF. Inmunología ocular. 1ª ed. Bogotá: Unisalle; 2012.
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